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Praxis Dr. Christian Schmidt-Weigand
Fritzlarer Straße 1
34632 Jesberg

Tel.: 06695 1500

DATENSCHUTZ

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Rezeptbestellung

Bestellen Sie ihr Rezept durch Ausfüllen des Formulars und Bestätigung der Datenschutzerklärung.

Zur Abholung des Rezepts bitte die Krankenkassenkarte des betroffenen Patienten mitbringen, solange sie im laufenden Quartal noch nicht eingelesen wurde.

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Anmerkung zum Rezept (Eingabe von bis zu 400 Zeichen möglich)

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Ich möchte ein E-Rezept (nur möglich, wenn Krankenkassenkarte im laufenden Quartal bereits eingelesen)

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Überweisungsantrag

Beantragen Sie Ihre Überweisung durch Ausfüllen des Formulars und Bestätigung der Datenschutzerklärung

Zur Abholung der Überweisung bitte die Krankenkassenkarte des betroffenen Patienten mitbringen, solange sie im laufenden Quartal noch nicht eingelesen wurde.

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Angaben zur Überweisung

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

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